Rejestracja i klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w radioterapii w Europie. Cz. 1

• Autorzy: Kowalik A. , Skrobała A.

Warianty tytułu

Registration and classification of adverse events in radiotherapy in Europe. P. 1

• Języki publikacji: PL EN

Abstrakty

PL

Ocena ryzyka, kontrola jakości i bezpieczeństwa w radioterapii w dobie nowoczesnych technologii i coraz bardziej skomputeryzowanych systemów odgrywa coraz większą rolę w procesie radioterapii. Szybki rozwój technologii oraz rosnąca liczba pacjentów przyczyniają się do powstawania sytuacji, w których istnieje większe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych (ang. adverse events) zwłaszcza w przypadku niewystarczającej liczby wykwalifikowanego personelu i specjalistycznych szkoleń. Dane dotyczące zdarzeń niepożądanych i ich raportowania dotyczą tylko kilku krajów. W krajach tych kultura bezpieczeństwa jest na tyle rozwinięta, że utworzono systemy do klasyfikacji i rejestracji zdarzeń niepożądanych w radioterapii. Funkcjonujące systemy do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń niepożądanych w radioterapii mają jeden wspólny cel, a mianowicie utworzenie bazy danych, na podstawie której możliwymbędzie uniknięcie niechcianych zdarzeń w przyszłości poprzez szerzenie kultury bezpieczeństwa. W chwili obecnej podstawowymi systemami do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń niepożądanych w Europie są ROSIS i SAFRON.

EN

Nowadays the risk assessment, quality control and safety in radiotherapy on the era of modern technologies and increasingly computerized systems plays an increasingly important role in radiotherapy. The rapid technology development and the increasing number of patients is conducive to a situation in which the greater risk of adverse events occurs. Especially in the situation of insufficient number of qualified staff and lack of specialized trainings. The data about adverse events and reporting them concern only a few countries, where the safety culture is so developed that the systems for classifying and reporting adverse events in radiation therapy are already established. The systems for registration and classification adverse events in radiotherapy have one common goal to create a database on the basis of which it is possible to avoid similar events in the future by spreading a safety culture. Currently, the major systems for registration and classification of adverse events in Europe are ROSIS and SAFRON.

Słowa kluczowe

PL

ocena ryzyka; zdarzenia niepożądane; radioterapia; ROSIS; SAFRON

EN

risk management; adverse event; radiotherapy; ROSIS; SAFRON

• Wydawca: Indygo Zahir Media
• Czasopismo: Inżynier i Fizyk Medyczny
• Rocznik: 2015
• Tom: Vol. 4, nr 5
• Strony: 293--300
• Opis fizyczny: Bibliogr. 32 poz., rys., tab., wykr.

Twórcy

autor

Kowalik A.

• Zakład Fizyki Medycznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, 61-866 Poznań

autor

Skrobała A.

• Zakład Fizyki Medycznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, 61-866 Poznań
• Katedra i Zakład Elektroradiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, ul. Garbary 15, 61-866 Poznań

Bibliografia

• 1. G. Delaney et al.: The role of radiotherapy in cancer treatment: Estimating optimal utilization from a review of evidence-based clinical guidelines, Cancer, 104, 2005, 1129-1137.
• 2. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU): Systematic Overview of Radiotherapy for Cancer including a Prospective Survey of Radiotherapy Practice in Sweden 2001 – Summary and Conclusions, Acta Oncologica, 42, 2003, 357-365.
• 3. International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU): Determination of Absorbed Dose in a Patient Irradiated by Beams of X or Gamma Rays in Radiotherapy Procedures, ICRU Report 24. Bethesda, MD: ICRU, 1976.
• 4. P. Dunscombe, C. Grau, N. Defourny, J. Malicki, J.M. Borras, M. Coffey i in.: Guidelines for equipment and staffing of radiotherapy facilities in the European countries: Final results of the ESTRO- -HERO survey, RadiotherHYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/25245560” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/25245560”OncolHYPERLINK “http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25245560”., 112, 2014, 165-177.
• 5. World Health Organization: Radiotherapy risk profile, Technical Manual, WHO/IER/PSP/2008.12.
• 6. http://www.accirad-workshop.eu/media/files/attachment/ pierre_scalliet_prisma_in_belgium1372072460.pdf
• 7. IAEA safety glossary: Terminology used in nuclear safety and radiation protection. 2007 Edition, www-pub.iaea.org.
• 8. World Health Organisationn (WHO): International Classification for Patient Safety (ICPS), www.who.int/patientsafety/ taxonomy/en/.
• 9. HTA Initiative #22: A Reference Guide for Learning from Incidents in Radiation Treatment, Alberta Heritage Foundation for Medical Research, Edmonton, Alberta, 2006.
• 10. www.rosis.info
• 11. J. Cuninngham: Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS), A reporting and learning system for radiation Oncology, 2011.
• 12.http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:A9f7wkYdNGgJ:www.rosis.info/courses/2012/ROSIS_12. International_Reporting_Systems_Safron_and_ROSIS_ OHolmberg.ppsx+&cd=10&hl=pl&ct=clnk&gl=pl
• 13. https://rpop.iaea.org/SAFRON
• 14. W. von Vuuren, C.E. Shea, T.W. van der Schaaf: The development of an incident analysis tool for the medical field. Eindhoven, Technishe University Eindhoven, 1997.
• 15. P. Oritz, M. Oresegun, J. Wheatley: Lessons from major radiation accidents, IAEA publication, www.irpa.net.
• 16. A.J. Munro: Hidden danger, obvious opportunity: error and risk in the managment of cancer, British Journal of Radiology, 80, 2007, 955-966.
• 17. R.B. Duffey, J.W. Saul: Know the risk: Learning from errors and accidents: Safety and risk in today’s technology, US:Butterworth- -Heinemann Publications, 2003.
• 18. http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication %2086
• 19. http://www-pub.iaea.org/books/IAEABooks/Publications_ on_Accident_Response
• 20. IAEA safety glossary: Terminology used in nuclear safety and radiation protection. 2007 Edition., http://wwwpub, iaea.org/ MTCD/publications/PDF/Pub1290_web., pdf. accessed 30 July 2008.
• 21. P. Ortiz, M. Oresegun, J. Wheatley: Lessons from major radiation accidents. IAEA publication, http://www.irpa.net/irpa10/ cdrom/00140.pdf.
• 22. O. Holmberg, B. McClean: Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near-misses and actual incidents, Journal of Radiotherapy in Practice, 3, 2002, 13-25.
• 23. M.V. Williams: Improving patient safety in radiotherapy by learning from near misses, incidents and errors. British Journal of Radiology, 80(953), 2014
• 24. International Nuclear Safety Advisory Group. Safety Culture. Safety Series No 75-INSAG-4, Vienna: IAEA. 1991.
• 25. International Nuclear Safety Advisory Group. Key practical issues in strengthening safety culture. INSAG-15, Vienna: IAEA. 2002.
• 26. E. West: Organizational sources of safety and danger: sociological contributions to the study of adverse events, Quality in Health Care, 9, 2000, 120-126.
• 27. C. Vincent: Risk, safety, and the dark side of quality, BMJ, 314, 1997, 1775.
• 28. J. Cunningham, M. Coffey, O. Holmberg, T. Knoos: A global standard for incident reporting in radiation therapy using the rosis classification system. (ROSIS = Radiation Oncology Safety Information System), Radiother. Oncol., 84, 2007, 59.
• 29. T.M. Mers: Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine reference manual version 3.0, New York 2011, http://www. mers-tm.net.
• 30. J. Cunningham, M. Coffey, T. Knöös, O. Holmberg: Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) – Profiles of participants and the first 1074 incident reports, Radiotherapy and Oncology, 97, 2010, 601-607.
• 31. J. Malicki: Medical physics in radiotherapy: The importance of preserving clinical responsibilities and expanding the profession’s role in research, education, and quality control, Reports of Practical Oncology and Radiotherapy, 20(3), 2015, 161-169.
• 32. A. Patel, J. Dunmore-Griffith, Stephen Lutz, P.A.S. Johnstone: Radiation therapy in the last month of life, Reports of Practical Oncology and Radiotherapy, 19(3), 2014, 191-194, 2014.